[별지 제1호 서식]〈개정 2016. 5. 11.〉

광양시 문화예술회관 사용신청서

주 소
신 청 인		단 체 명								전화번호
		성명 또는 대표자명								생년월일 (사업자번호)
사용시설		공연장	연 습 (사용하고자 하는 시설에 ○ 표시)							본 공 연 (사용하고자 하는 시설에 ○ 표시)
			□ 대공연장(오전, 오후, 야간)							□ 대공연장(오전, 오후, 야간)
			□ 소공연장(오전, 오후, 야간)							□ 소공연장(오전, 오후, 야간)
			※ 오전 09:00~13:00, 오후 13:00~18:00, 야간 18:00~22:00
		부속시설	조 명		( )		연 습 실		( )	조 명	( )	연 습 실			( )
			음향,마이크		( )		분 장 실		( )	음향,마이크	( )	분 장 실			( )
			음향반사판		( )		비디오녹화		( )	음향반사판	( )	비디오녹화			( )
			피 아 노		( )		냉 ․ 난방( 시간)			피 아 노	( )	냉 ․ 난방( 시간)
			덧 마 루		( )		기 타 ( )			덧 마 루	( )	기 타 ( )
		전시실	□ 제1전시실(1층) □ 제2전시실(2층)
사용기간	공연장	년 월 일 ~ 년 월 일						월 / 일		공 연(행사기간 및 시간)				회
	전시실	제1전시실		년 월 일 ̴ 년 월 일
		제2전시실		년 월 일 ̴ 년 월 일
행 사 명
입장권발매
입 장 료
입장예상인원
비 고
「광양시 문화예술회관 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 사용 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 광양시장 귀하

[별지 제1호 서식 - 뒷면]

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내

가. 개인정보의 수집·이용 목적

○ 광양시 문화예술회관 사용신청서 접수에 따른 민원 처리 및 우편물 발송 처리

목적 등

나. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 필수항목 : 주소, 직업, 전화번호(휴대폰번호), 성명, 생년월일(사업자번호)

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간 (법적근거 또는 내부결재문서 근거)

○ 민원처리용

- 보존 이유 : 민원처리 근거 및 사용료 부과 내역 회계자료 보관

- 보존 기간 : 작성일로부터 5년간

라. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 민원 처리 및 사용료 부과, 우편물 처리 업무가 불가능하여 광양시 문화예술회관을 사용할 수 없음을 알려드립니다.

마. 개인정보의 제3자 제공하는 경우(해당하는 경우에만 작성)

○ 제공 받는 자 :

○ 제공받는 자의 이용 목적 :

○ 제공하는 개인정보의 항목 :

○ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 :

○ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

바. 개인정보 처리의 위탁에 하는 경우(해당하는 경우에만 작성)

○ 위탁하는 업무의 내용 :

○ 개인정보 처리를 위탁받은 자 :

년      월      일

동 의 자 :             (서명 또는 인)

행사(공연) 계 획 서

1. 행 사 명 :

행사주관 및 주최자 성명(연락처) :

2. 행사목적 :

3. 행사기간(시간) :

4. 행사장소 :

5. 행사출연자수, 관람대상 및 예상인원 :

6. 관람요금 : 무료 또는 유료(       원)

7. 행사홍보 방법 :

8. 행사 지원 인원

무대지원 :

음향지원 :

조명지원 :

9. 교통, 주차 안내요원명(연락처)

10. 행사 세부사항

예) 13:00  ∼ 13:05  인사말

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11. 행사실적

(행사일로부터 1년전 실적(유료공연실적, 기간, 장소, 유료관람객수 등))

12. 전시회일 경우

- 전시작품 목록 1부(작품명, 그림종류, 규격, 출품자명 등)

[별지 제2호 서식]〈개정 2016. 5. 11.〉

전  시  작  품  목  록

작품명	규격	작 가			비고
		성명	주소	연락처